悪性リンパ腫とは|検査や治療、ステージなど

悪性リンパ腫とは

悪性リンパ腫とは血液のがんで、細菌やウイルスなど病原体を排除するなどの機能をつかさどる免疫システムの一部であるリンパ系組織とリンパ外臓器(節外臓器)から発生するものです。リンパ系組織は、リンパ節、胸腺や脾臓、扁桃腺などの組織・臓器と、リンパ節をつなぐリンパ管やリンパ液からなります。リンパ系組織は全身にあるため、悪性リンパ腫も全身すべての部位で発生する可能性があります。リンパ外臓器(節外臓器)は、胃、腸管、甲状腺、骨髄、肺、肝臓、皮膚などです。

悪性リンパ腫になる原因は、まだ明らかではないですが、一部にはウイルス感染症が関係することや、免疫不全者に多いことがわかっています。

悪性リンパ腫には30種類以上の病型がありますが、腫瘍細胞の形や性質から、大きくホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫の2種類に分けられます。

ホジキンリンパ腫
ホジキンリンパ腫は日本では少なく、悪性リンパ腫のうちの約10%です。ホジキンリンパ腫は非ホジキンリンパ腫に比べ、治癒する可能性の高い(約65~80%)病気です。ホジキンリンパ腫は、さらに古典的ホジキンリンパ腫、および結節性リンパ球優位型ホジキンリンパ腫に分けられます。
現在は抗がん剤治療や造血幹細胞移植などの進歩により、悪性度の高いリンパ腫でも治癒が期待できます。
非ホジキンリンパ腫
日本では、悪性リンパ腫のうち約90%を非ホジキンリンパ腫が占めています。ホジキンリンパ腫、非ホジキンリンパ腫とも全身に広がる可能性がありますが、非ホジキンリンパ腫のほうがその可能性が高くなっています。
非ホジキンリンパ腫は、リンパ球の種類から、B細胞性、T細胞性、NK細胞性などに分類(病理学的分類)されるほか、診断された病気を放置しておいた場合に予測される進行速度によっても分類されます(臨床分類)。悪性度と病理組織学的分類を組み合わせることでそれぞれの患者さんに適した治療法が決まります。
~臨床経過からみた非ホジキンリンパ腫の分類~
低悪性度(年単位で進行):濾胞性リンパ腫、MALTリンパ腫 など
中悪性度(月単位で進行):びまん性大細胞型B細胞リンパ腫、未分化大細胞型リンパ腫など
高悪性度(週単位で進行):リンパ芽球性リンパ腫、成人T細胞白血病・リンパ腫・パーキットリンパ腫など

悪性リンパ腫の症状

悪性リンパ腫の症状は、首や腋の下、足の付け根などリンパ節の多いところに、通常、痛みのないしこりとして現れてきます。リンパ節の腫れは初期症状としても見られることが多く、しこりのように腫れあがることが多くなることが特徴です。また、原因不明の発熱や体重の減少、寝具の取り替えを要するほどのひどい寝汗がみられることがあり、これら3つの症状はB症状とも呼ばれます。そのほかに、体がかゆくなる、皮膚に発疹が出るなどの症状が現れることもあります。

また、臓器にリンパ腫が広がることでさまざまな症状が出現します。
例えば肺や気道など胸部のリンパ節にしこりが見られた場合には、呼吸困難や気道閉塞、咳が出やすくなります。
腹部のリンパ節にしこりが見られた場合には下肢など腹部より下の部分のむくみや、尿路障害が出現します。
肝臓にしこりが見られた場合には黄疸や腹水、皮膚の痒み、骨の場合は痛みなどが出現します。
他にも6か月間で10%以上の体重減少、感染症となりやすくなるのも、悪性リンパ腫の症状といわれます。

悪性のリンパ腫が形成した腫瘤により気道や血管、脊髄などの臓器が圧迫されることで、気道閉塞、血液障害、麻痺などの症状が現れ、緊急対応を要することがあります。
日本で悪性リンパ腫にかかる患者さんは、年間10万人あたり約10人です。また、小児の悪性リンパ腫では成人とは病態や治療が異なるため注意が必要です。

悪性リンパ腫の原因

悪性リンパ腫の原因は、ホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫で原因が異なるとされています。

ホジキンリンパ腫

ホジキンリンパ腫の原因には家族内の遺伝的な要因とEBV(Epstein-Barr Virus)
の感染が考えられています。EBV感染者がホジキンリンパ腫にかかるリスクは、非感染者の4倍以上高いとされており、日本の患者の約50%がEBVの感染者であるとみられています。

他にも、有機溶剤、除草剤、木材粉じんなどがホジキンリンパ腫のリスクを増加させる可能性があると考えられているものの、エビデンスはまだ不明で、現在研究中となっています。

非ホジキンリンパ腫

非ホジキンリンパ腫はいくつかの原因が考えられています。

・免疫不全

先天性及び後天性の免疫不全の罹患者または、免疫不全を引き起こす薬剤の治療を受けた場合、非ホジキンリンパ腫のリスクが増大することが報告されています。

・細菌感染

日本では胃に発生する悪性リンパ腫が多く、ヘリコバクター・ピロリ菌と非ホジキンリンパ腫の感染の関係性が報告されています。

・ウイルス感染

ヒトT細胞白血病ウイルス(HTLV-Iウィルス)の感染や、C型肝炎ウイルスの感染が非ホジキンリンパ腫の感染と関係していることが報告されています。

・農薬および化学物質の暴露

除草剤、害虫駆除剤、肥料を職業的に扱っている作業者と非ホジキンリンパ腫の発生との関係が明らかになっています。また、有機溶剤、有機塩素系殺虫剤、ポリ塩化ビフェニールも非ホジキンリンパ腫の原因になり得るという報告があります。

・ダイエットや生活習慣

動物性たんぱく質の摂取や脂肪の摂取が非ホジキンリンパ腫の原因になり得るとの報告があります。

他にも遺伝子異常が非ホジキンリンパ腫の原因になり得ると考えられていますが、あくまで原因として考えられるあるいは報告されているというレベルであり、確固たる原因は不明、または研究中です。

悪性リンパ腫の検査と診断

悪性リンパ腫の検査には、①悪性リンパ腫であることと悪性リンパ腫の病型を決定するための病理検査(リンパ節または腫瘍生検など)、②病気の広がり(病期)をみる検査があります。さらに危険因子(ウイルス)の有無を調べる検査、病気の勢いや全身状態(臓器機能)を把握するための検査などを行います。

1.リンパ節または腫瘍生検
局所麻酔または全身麻酔を行ない、しこりのあるリンパ節あるいは腫瘍の一部を外科的に採取します。この組織を顕微鏡で病理学的に分類し、リンパ腫細胞の形や性質を詳しく評価して、リンパ腫の病型が決められます。病型決定のために、生検した組織を用いて異常細胞の遺伝子検査を行うこともあります。
2.病気の広がり(病期)を調べる検査
病変の大きさや、どこまで広がっているのかを調べるため、胸部X線検査、超音波(エコー)検査、CT検査、骨髄検査(骨髄穿刺・骨髄生検)、消化管検査などを行います。必要に応じて、PET検査やガリウムシンチグラフィー、MRI検査が行われます。リンパ腫が脳や脊髄に広がっていると疑われる場合は、脳脊髄液の検査を行うこともあります。
1)胸部X線検査
一般的なレントゲン(X線)写真による検査
2)超音波(エコー)検査
体内における超音波の反響を利用し、腫瘤の位置や大きさ、分布を調べます。
3)CT、MRI検査
CTは、X線を使って体の内部を描き出し、病変の大きさや広がりを調べます。MRIは磁気を使用します。CTで造影剤を使用する場合、アレルギーが起こることがあります。ヨードアレルギーの経験のある人は医師に申し出る必要があります。
4)骨髄検査
腸骨または胸骨に針を刺して骨髄液を吸引する骨髄穿刺、少量の組織を採取する骨髄生検で、骨髄中の細胞や骨髄組織の検査を行います。
5)消化管内視鏡検査

内視鏡で胃の内部を直接観察する内視鏡検査で、病変の有無を調べたり、組織の採取を行います。ヘリコバクター・ピロリ菌の検査を行うこともあります。必要に応じて大腸内視鏡検査なども行います。

6)PET検査、ガリウムシンチグラフィー

放射性ブドウ糖液を注射して、その取り込み分布を撮影することで全身のがん細部を検出するのがPETです。ガリウムシンチグラフィーでも放射性薬剤を注射します。現在ではPETがより有用性が高いため、ガリウムシンチグラフィーに代わって行われています。

7)脳脊髄検査

腰椎の間に細い針を刺して脊柱管の中にある脳脊髄液を採取する検査です。

3.全身状態と、原因となる危険因子(ウイルスなど)を調べる検査
血液、尿検査などが行われます。血液検査では肝臓や腎臓の機能をはじめとして、次に記載する項目について調べます。また心電図や心エコーによる心機能検査や、血液ガス分析による呼吸機能検査などが、治療に耐えられるだけの体力があるかどうか調べたり、治療に伴う合併症を早期にとらえたりする目的で行われます。さまざまなウイルスの感染状況を調べるのは、感染の有無が悪性リンパ腫の原因となる場合もあることや、治療に伴う合併症を予測するという意味もあります。
血液検査 末梢血(白血球、赤血球、血小板)、腎機能、血糖
ウイルス関連検査:B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス
ヒトTリンパ球向性ウイルスⅠ型(HTLV-Ⅰ)
ヒト免疫不全症ウイルス(HIV)
Epstein-Barrウイルス(EBV)など
4.病気の勢いや治療効果を予測する検査
血液検査を行い、血清LDH(乳酸脱水素酵素)、CRP(C反応性蛋白)などの指標となる数値を調べます。可溶性インターロイキン2(IL-2)受容体を検査する場合もあります。

悪性リンパ腫の病期(ステージ)

病期とは、がんの進行の程度を示す言葉で、英語をそのまま用いてステージともいいます。説明などでは、「ステージ」という言葉が使われることが多いです。病期には、ローマ数字が使われ、Ⅰ期~Ⅳ期に分けられます。悪性リンパ腫では、進行の程度によって治療法や予後が変わってくるため、病期を正確に把握することはとても重要です。

悪性リンパ腫ではほかのがんの病期に使われるTMN分類は用いられないことが特徴です。
本来ホジキンリンパ腫のために作られたAnnArbor 分類を非ホジキンリンパ腫にも利用しています。

AnnArbor 分類
Ⅰ期
単独リンパ節の病変のことを言います。また、リンパ節病変を欠く単独リンパ外臓器または部位の限局性病変であった場合はⅠEと表記されます。
Ⅱ期
横隔膜と同側にある2つ以上のリンパ節の病変を指します。また、所属リンパ節病変と関連している単独リンパ外臓器または部位の限局性病変であり横隔膜の同側にあるその他のリンパ節領域の病変はあってもなくてもよく、この場合はⅡEと表記します。
病変のある領域は下付きの数字で表します。
Ⅲ期
横隔膜の両側にあるリンパ節領域の病変のことを指します。さらに隣接するリンパ節病変と関連しているリンパ外進展を伴った場合はⅢE、脾臓病変を伴う場合はⅢS、その両方の場合はⅢESと表記されます。
Ⅳ期
1つ以上のリンパ外臓器のびまん性または播種性病変のことを指します。関連するリンパ節病変の有無は問われないことが特徴です。 また、遠隔したリンパ節の侵襲を伴った場合もⅣ期となります。

これに加えて発汗、寝汗、体重減少の症状の有無に従ってAまたはBと分類がされます。
また、国際悪性リンパ腫会議で作成されたLugano分類も病期分類に用いられます。
Lugano分類
Ⅰ期
消化管に限局した腫瘍で単発または多発的に出現した場合を指します。
Ⅱ期
消化管で発生した腫瘍が腹腔内に進展した場合を指し、限局性の場合をⅡ?、遠隔性の場合をⅡ?と表記します。
Ⅲ期
近接の臓器または組織へ進展する漿膜の浸潤の場合を指します。
Ⅳ期
リンパ外への播種性浸潤または消化管病変に横隔膜を越えたリンパ節病変を伴う場合を指します。

生存率・予後

悪性リンパ腫の生存率はホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫で異なります。
ホジキンリンパ腫の場合、5年生存率はⅠ期で91.4%、Ⅱ期で84.6%、Ⅲ期で65.3%、Ⅳ期で44.7%とされており全症例の平均5年生存率は76.0%とされています。

一方、非ホジキンリンパ腫ではⅠ期の5年生存率が86.7%、Ⅱ期が74.3%、Ⅲ期が64.0%、Ⅳ期が54.6%とされており、全症例の平均5年生存率は68.3%とされています。
現在では医療の進歩によってこの値よりも生存率が向上していることが考えられています。
また、年齢や血液データなど予後不良因子の有無によっても生存率が左右されており、高齢者よりも64歳以下の若い年代の方が生存率は高くなっています。また、男性よりも女性の方が、生存率が高い傾向にあるというデータ があります。

悪性リンパ腫の予後は、無治療で予後が年単位、中悪性度で月単位、高悪性度で週単位とされています。

治療法

手術(外科療法)

<特徴>

がん病巣を手術で除去する療法で、原発巣だけでなく、他の部位に転移した転移巣も取り除きます。がんそのものを外科手術で除去する局所療法です。がんの治療法として最も基本的な治療法です。
しかし、悪性リンパ腫の場合は、手術による治療が行われることは少なく、一般的には化学療法と放射線療法による治療が行われます。
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抗がん剤(化学療法)

<特徴>

化学物質(抗がん剤)を利用してがん細胞の増殖を抑え、がん細胞を破壊する治療法です。全身のがん細胞を攻撃・破壊し、体のどこにがん細胞があっても攻撃することができる全身療法です。

悪性リンパ腫の治療は基本的に化学療法が中心に行われることが特徴です。ホジキンリンパ腫に対する化学療法は、ドキソルビシン・ブレオマイシン・ビンブラスチン・ダカルバジン併用療法(ABVD療法)が現在の標準的治療法となっています。また、非ホジキンリンパ腫では病理組織型および悪性度によって治療内容や薬剤が決定されることが多くなります。

低悪性度のⅢ期とⅣ期、2つの病変が分かれた位置に存在しているⅡ期は化学療法による治療を行います。また、中悪性度以降は全ての悪性リンパ腫が化学療法の対象となります。
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放射線療法

<特徴>

腫瘍の成長を遅らせるために、あるいは縮小させるために放射線を使用する治療法です。がんに侵された臓器の機能と形態の温存が出来ますまた、がんの局所療法であるため、全身的な影響が少なく、高齢者にも適応できる患者にやさしいがん治療法です。

病変部の悪性リンパ腫の根治治療のために放射線治療が行われます。リンパ腫の範囲が限られていて、連続している部分に対してはとても高い効果が期待できます。

ホジキンリンパ腫の場合はⅠ期およびⅡ期のステージで、B症状および巨大な腫瘍が無い場合に適用となります。
非ホジキンリンパ腫の場合は中悪性度のⅢ、Ⅳ期、高悪性度以外であれば放射線治療が適用となります。

また、低悪性度の悪性リンパ腫の場合、2つの病変が離れているⅡ期、Ⅲ、Ⅳ期ならば、圧迫症状が出現している部位のみに放射線治療を行います。
週に4~5日、1日1回の照射を3~5週間というサイクルで行っていきます。
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陽子線治療

<特徴>

通常のX線の放射線治療ではがん局部の周囲の正常な細胞も傷つけてしまいますが、陽子線治療はがん局部だけを照射して周囲の正常な 細胞が傷つくことをより抑えることができます。また、痛みもほとんどなく、1日15~30分程度のため、身体への負担が少ない治療です。1日1回、週 3~5回行い、合計4~40回程度繰り返します。
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重粒子線治療

<特徴>

陽子線治療と比べて、さらにがん局部を集中的に治療が可能となります。がん細胞の殺傷効果は陽子線治療の2~3倍大きくなります。 進行したがんは低酸素領域がありますが、このようながんでも治療が可能です。また、X線では治療が難しい深部にあるがんの治療も可能です。治療は1日1 回、週3~5回行い、合計1~40回程度繰り返します。平均では3週間程度の治療になります。1回当たり、20~30分程度の治療時間になります。
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再発

悪性リンパ腫の8割は、臨床症状が出現することによって再発が確認されています。CT検査などで早期に再発しているかどうかを発見できた例もあるものの、早期発見が予後と関わっているかどうかは現在のところ不明とされています。

悪性リンパ腫は再発すると、もともとかかっていた病型と、異なった病型になっている可能性が高いため、腫瘍の生検を行ってから慎重に治療方法を決定します。

治療が終了して寛解した場合でも、最初の2年間は2~3か月に1回、その後も最低でも3~6か月間に1回の検査を行って慎重に経過を観察していきます。

寛解せず、難治性であった場合は、頻度を高めて定期的に受診して検査等を受け、再発していないかどうかを観察していくことが必要となります。

参考文献

国立がん研究センター がん情報サービス 悪性リンパ腫基礎知識
https://ganjoho.jp/public/cancer/ML/index.html
同上 悪性リンパ腫治療
https://ganjoho.jp/public/cancer/ML/treatment.html
慶応義塾大学医学部血液内科 悪性リンパ腫
http://www.keio-hematology.jp/patient/explanation/ml.html
加古川西市民病院 腫瘍・血液内科 リンパ腫の診断を治療
http://www.kakohp.jp/medical_person/sld2r300000018co-att/lecture_4.pdf
関西電力病院 非ホジキンリンパ腫
http://kanden-hsp.jp/patient/departments/blood_internal/word10.html
日本血液学会 造血器腫瘍診療ガイドライン 悪性リンパ腫総論
http://www.jshem.or.jp/gui-hemali/2_soron.html
がん研有明病院 がんに関する情報 悪性リンパ腫の放射腺治療
http://www.jfcr.or.jp/hospital/cancer/treatment/radiation/radiation_lymphoma.html
国立がん研究センター 希少がんセンター 悪性リンパ腫
https://www.ncc.go.jp/jp/rcc/about/malignant_lymphoma/index.html
大阪国際がんセンター がん対策センター 悪性リンパ腫
http://www.mc.pref.osaka.jp/ocr/images/data/data2/c81.pdf
データ引用元
全がん協加盟施設の生存率共同調査 全がん協生存率
https://kapweb.chiba-cancer-registry.org/full

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