前立腺がんとは|検査や治療、ステージなど

前立腺がん

前立腺がんとは

前立腺は男性の精液の一部をつくる栗の実の形をした臓器で、膀胱の下・直腸の前にある(左右の部分に分けて、それぞれ左葉、右葉と呼ぶこともある)。前立腺がんは、この前立腺の細胞が何らかの原因で無秩序に増殖を繰り返す疾患である。

前立腺がんは年齢とともに増加し、特に65歳以上の方に多く、80歳以上では20%前後の人に前立腺がんが認められるともいわれている。比較的進行がゆっくりで、寿命に影響を及ぼさないと考えられる前立腺がんもある。しかし、中には比較的速く進行し、さまざまな症状や障害を引き起こすものもある。進行とともにがんは大きくなり、また、前立腺をおおっている膜(被膜)を破って近くにある精のう、膀胱の一部などに広がっていくものもある。がんがこのように広がることを浸潤という。

がん細胞は、リンパ液や血液の流れに乗って他の場所に移動し、そこで増殖することもある。これを転移という。前立腺がんは近くのリンパ節(リンパの関所のような場所)や骨に転移することが多く、肺、肝臓などに転移することもある。

早期の前立腺がんには特徴的な症状はなく、あるとしても同時に存在する前立腺肥大症による排尿の障害(尿が出にくい、回数が多いなど)や下腹部の不快感などがある。また、前立腺がんは進行すると骨に転移しやすいため、腰痛などで骨の検査を受けて発見されることもある。

最近は症状がなくても人間ドッグなどで、腫瘍マーカーの血液検査を受けて、前立腺特異抗原(PSA)が高値であることが指摘され、専門医を受診される方が増えている。

前立腺がんは早期に発見すれば手術や放射線治療で治癒することが可能。また、比較的進行がゆっくりであることが多いため、かなり進行した場合でも適切に対処すれば、長く通常の生活を続けることができる。

前立腺がん死亡者数


前立腺がんの検査と診断

前立腺がんが疑われると、PSA検査、直腸診、超音波検査などを行う。PSAによる検診などでがんが疑われた方にも、多くの場合確認のため再度PSA検査を行う。前立腺の組織を採って調べた結果、前立腺がんであることが確定すると、がんの広がりを調べるためにCT、MRI、骨シンチグラムなどの検査が行われる。

PSA(前立腺特異抗原)検査
前立腺がんになると血液中の前立腺特異抗原(PSA)という物質が増加するので、このPSAの値が早期発見の必須の検査項目になっている。またPSAの値は治療後の再発の警戒信号になる。PSAの値に異常があれば、より詳しい検査が必要になる。比較的まれではあるが、PSAの値が正常の範囲内であっても前立腺がんが見つかることもある。
直腸診・経直腸的前立腺超音波検査
医師が肛門から指を挿入して前立腺の状態を確認する検査(直腸診)や超音波を発する器具(プローブ)を、やはり肛門から挿入して超音波の反響を利用して前立腺の状態を調べる検査(経直腸的前立腺超音波検査)を行う。
前立腺生研
以上の検査で前立腺がんが疑われる場合、最終的な診断を行うために前立腺の組織を採取して顕微鏡で検査する。最近では超音波プローブを肛門から挿入して画像上で位置を確認しながら、より正確な診断を行うために6~10ヵ所以上から組織を採取する方法(系統的生検)が多く行われる。
悪性度の診断

顕微鏡検査で前立腺にがんが認められた場合、それがどれだけ悪性のものかを調べる。前立腺がんの悪性度を表すのには、グリーソンスコアと呼ばれる分類が使われる。まず、がんの悪性度を1から5までの5段階に評価する(数字が大きいほど悪性度が高くなる)。前立腺がんの多くは、複数の、悪性度の異なる成分を含んでいるので、最も多い成分を次に多い成分を足し算してスコア化する。これがグリーソンスコアである。例えば最も多い成分が「3」で次に多い成分が「4」の場合、「3」+「4」=「7」と評価される。グリーソンスコアの解釈ではスコアが「6」か、それ以下は性質のおとなしいがん、「7」は前立腺がんの中でも最も多いパターンで中くらいの悪性度、「8」~「10」は悪性度の高いがんと理解される。この分類は治療法を考えるうえでとても大切である。

CT、MRI、骨シンチグラム
CTは、Ⅹ線を使って体の内部(横断面)を描き出し、治療前に転移や周囲の臓器への広がりを調べる。MRIは磁気を使用し、がんが前立腺のどこにあるのか、前立腺の外に出ていないかなどを調べる。また骨への転移がないかどうかは、アイソトープを用いた骨シンチグラムという方法で調べる。CTやMRIで造影剤を使用する場合、アレルギーが起こることがあるので、以前に造影剤のアレルギーの経験のある人は医師に申し出る必要がある。

前立腺がんの病期(ステージ)

病期とは、がんの進行の程度を示す言葉で、英語をそのまま用いてステージともいう。説明などでは、「ステージ」という言葉が使われることが多い。病期には、ローマ数字が使われる。前立腺がんでは、次の3点に基づいて、その病期を判定する。

(1)がんが前立腺の中にとどまっているか、周辺の組織・臓器にまで及んでいるか(T:原発腫瘍primary Tumorの頭文字)

(2)前立腺の近くあり、前立腺からのリンパ液が流れているリンパ節(所属リンパ節)やその他のリンパ節へ転移しているか(N:所属リンパ節regional lymph Nodesの頭文字)

(3)離れた臓器への転移(遠隔転移)はないか(M:遠隔転移 distant Metastasisの頭文字)

T、N、Mはさらにいくつかにわけられる。これをTNM分類と呼ぶ。参考のために「前立腺癌取扱い規約(第3版)」に掲載されているTMN分類を示す。

~前立腺がんの病期分類~
T1
直腸診でも画像検査でもがんは明らかにならず、前立腺肥大症や膀胱がんで手術を受けて偶然に発見された場合
T1a
前立腺肥大症などの手術で切り取った組織の5%以下にがんが発見される
T1b
前立腺肥大症などの手術で切り取った組織の5%を超えた部分にがんが発見される
T1c
針生検によってがんが確認される
T2
前立腺の中にとどまっているがん
T2a
左右どちらかだけにがんがある
T2b
左右の両方にがんがある
T3
前立腺をおおう膜(被膜)を越えてがんが広がっている
T3a
被膜の外にがんが広がっている(片方または左右両方)
T3b
精のうにまでがんが及んでいる
T4
前立腺に隣接する精のう以外の組織(膀胱の一部、直腸など)にがんが及んでいる
N0
所属リンパ節への転移はない
N1
所属リンパ節への転移がある
M0
遠隔転移はない
M1
遠隔転移がある

例えば、がんが精のうまで及んでいて、所属リンパ節に転移があるけれども、他の臓器に転移がない場合は、T3bN1M0と表記することになる。
限局がん がんが前立腺内にとどまっている場合(T1~T2でN0、M0)
局所浸潤がん がんが前立腺の被膜を破って進展している場合(T3、N0、M0)

膀胱がん

膀胱がんとは

膀胱は、腎臓でつくられ腎盂から尿管を通って運ばれた尿を一時的にためておく袋の役割をもっている。内側は移行上皮という細胞でおおわれている。これは、機能に応じて伸びたり縮んだりと形が変化する粘膜である。膀胱がんのほとんどは、この移行上皮の細胞ががん化したものである。また、腎盂、尿管、膀胱など尿の通り道にがんができるものを尿路上皮癌というが、尿路上皮癌の中では膀胱がんがもっとも多く、約半数を占める。

膀胱がんにかかる率(罹患率)は60歳以上に増加し始める傾向にあり、男性に多いがんで、発生の危険要因として喫煙が明らかになっている。

また、がんの深さや、転移性であるかどうかにより、三つに分類される。

【筋層非浸潤性がん】
膀胱の筋層には浸潤していないがん。表在性がんと上皮内がんが、これに含まれる。膀胱協などの検査により、カリフラワー状に表面がぶつぶつと隆起しているのが確認できる。膀胱の内腔に向かって飛び出した形状をしていることがあり、「乳頭状がん」と呼ばれることもある。表在性がんの多くは、浸潤しやすいがんではないが、稀に進行して浸潤や転移を起こすハイリスク筋層非浸潤性がんと呼ばれるタイプのものがある。
また、粘膜は「上皮」とも呼ばれるが、膀胱粘膜の中にとどまっているがんを「上皮内がん」と呼ぶこともある(膀胱粘膜のみががん化した状態)。
【筋層浸潤性がん】
膀胱の粘膜よりも外側にある、筋層まで浸潤したがんのことで、浸潤しやすいがんである。膀胱壁を越え、他の組織へ浸潤したり、リンパ節や肺、骨にまで転移する可能性がある。
【転移性がん】
膀胱から発生したがんが、他の臓器に転移した状態のこと。膀胱がんが転移しやすい臓器としては、リンパ節、肺、骨、肝臓などが挙げられる。

膀胱がんの症状

膀胱がんの主な症状は、血尿(赤色や茶色の尿が出ること)であり、大きく二つに分かれる。
● 眼で見てはっきりと血尿だと分かる肉眼的血尿
● 眼で見て色の識別は難しいものの、顕微鏡などを使用することで、分かる顕微的血尿
肉眼的血尿は、膀胱がんの中でも最も高い頻度で見られる症状であり、この症状により受診する患者のうち、13~28%は、膀胱がんである。

この他、膀胱刺激症状と呼ばれる、頻尿(朝起きてから夜眠るまでの排尿回数が1日8回以上、または普段より多いと感じる回数)、排尿時痛(排尿時の痛み)、残尿感(排尿後も尿が残っていると感じる)などの症状がある。
膀胱刺激症状は、膀胱がんの全症例の約3分の1に認められ、膀胱内の筋層に浸潤している筋層浸潤がんや、上皮内がんでは、特に多く見られる。膀胱刺激症状、膀胱炎などでもよく見られる症状だが、炎症を抑えるために抗生剤等を服用しても、症状が改善されないという特徴がある。
また、膀胱がんの進行により、背部痛が見られることもある。これは、がんが広がることで尿管口が閉塞されて尿の流れが妨げられ、尿管や腎盂が拡張するため、水腎症という別の病気を発症することもある。この時に、腎臓が位置する「背中」に痛みを感じることで見られる症状である。

膀胱がんは、がんの進行が比較的遅いため、症状が出現したころにはすでに進行した状態、あるいは転移した状態になっていることがある。
早期の表在性がんは、多くの場合、治癒が期待できる。浸潤性のがんの治療成績も向上してきている。症状が続くときには早めに受診することが膀胱がんの早期発見につながる

膀胱がんの原因と予防

膀胱がんに対し、現在確認されている最大の原因は、喫煙である。喫煙者は非喫煙者と比べ、膀胱がんの発症を2~4倍、高めるリスクがある。また、男性の50%以上、女性の30%以上は、喫煙により膀胱がんを発症すると考えられている。

喫煙のほかにも職業性発がん物質の暴露が原因となることもある。例えば、化学染料中に存在する有機溶剤等に対し、慢性的に接触することで発がんするケースがある。特に芳香族アミンを取り扱うものは、一般の人よりも2~40倍、発がんリスクが高いとされている。
その他
● 食べ物ではワラビやゼンマイ
● 医薬品では抗がん剤のシクロフォスファミド、鎮痛剤(頭痛薬)のフェナセチンの使用
● 骨盤内疾患で放射線治療を受けることによる膀胱への被ばく
● エジプト、ナイル川流域の風土病であるビルハルツ住血吸虫への感染
など、さまざまな危険因子がある。

これらのことから、膀胱がんの予防には、発がん因子を遠ざけることがポイントとなる。職業で従事する場合には、マスクやゴーグルなどで防護をする、禁煙を心がけることが必要である。
最近では、一部の糖尿病治療薬と膀胱がん発症との関連性が、指摘されている。

膀胱がんの検査と診断

膀胱がんが疑われると、膀胱鏡検査、尿細胞診検査、超音波検査を行う。がんの広がりを調べる検査としては、CT、胸部X線撮影、骨シンチグラフィー、MRI、排泄性腎盂造影(DIP)、膀胱粘膜生検などがある。

【膀胱鏡検査(内視鏡検査)】
膀胱がんは膀胱鏡検査によってほとんどが診断できる。膀胱鏡は、先端にライトとカメラの付いた細い管(内視鏡)で、これを尿道から膀胱に挿入して、がんの有無を観察する。がんの発生部位、大きさ、数、形状など治療に役立つさまざまな情報が得られる。
【尿細胞診検査】
尿にがん細胞が出ていないかどうかを確認するために行う。尿細胞検査は5段階または3段階で評価される。1、2は悪性所見なし、3は疑陽性、4、5は悪性所見が強く疑われる。しかし膀胱がんであっても尿細胞診に異常を認めないこともあり、尿細胞診の結果が陰性であるからといってがんがないとはいえない。
【超音波(エコー)検査】
がんが隆起しているタイプのものは超音波検査でも診断可能なことがある。
【胸部X線撮影、CT、MRI、骨シンチグラフィー】
療前に転移や周辺の臓器へのがんの広がりを調べる。胸部X線撮影のほか、CTやMRI、骨シンチグラフィーなどを行うことがある。CTはX線を使って体の内部を描きだす。MRIは磁気を使用する。骨シンチグラフィーは、ラジオアイソトープを使った骨の検査。表在性膀胱がんの場合は転移したり局所に広がったりすることは少ないので、必ずしも全身の転移を調べる必要はない。
【排泄性腎盂造影(DIP)】
膀胱がんが見つかった場合、腎盂や尿管にもがんが発見されることがある。尿路のがんはいろいろな場所に多発する特徴がある。膀胱がんがあるときは約5%に腎盂や尿管にもがんがあるといわれる。そのため排泄性腎盂造影で尿管や腎盂などの上部尿路も調べておく必要がある。これは静脈性尿路造影(IVP)とも呼ばれ、造影剤を点滴して行う。尿路の異常やがんの有無がチェックできる。まれではあるが、造影剤にアレルギーのある方がいるため、この検査を行う際には特別な注意が必要である。必ず検査を受ける前に、今まで造影アレルギーがなかったか担当医や検査医に申し出ること。
【膀胱粘膜生検】
膀胱がんの確定診断には、膀胱粘膜生検が必要である。下半身麻酔をして、病変部を内視鏡手術で切除することで組織を採取し、それを顕微鏡で見てがん細胞があるかどうかを確認する。がん細胞がある場合には、病期と異型度を判定する。異型度とは、がん細胞の形や大きさ、細胞間のまとまりなどをもとに悪性度(がんが広がりやすいか、あるいは転移しやすいか)を表現したもの。グレードとも呼ばれ、1~3の3段階に分かれている。1はあまり進行しない最もおとなしいタイプのがん細胞で、3は悪性の度合いがいちばん高く転移しやすいがんである。
膀胱粘膜生検では、正常にみえる膀胱粘膜も一部採取して検査をすることがある。また、外来で行う膀胱鏡検査のときに行われることもある。表在性のがんであれば経尿道的膀胱腫瘍切除術でがん全体を摘出できることが多く、検査(生検)と治療を兼ねることになる。

膀胱がんの病期(ステージ)

病期とは、がんの進行の程度を示す言葉で、英語をそのまま用いてステージともいう。説明などでは、「ステージ」という言葉が使われることが多い。病期には、ローマ数字が使われ、0期~Ⅳ期に分けられる。膀胱がんの存在が確認されたら、膀胱壁内への深達度の評価(T staging)、リンパ節転移有無の評価(N staging)、遠隔転移の有無の評価(M staging)を行う。
この3つの評価項目による分類をTNM分類と言い、2002年から使用されている。これにより、病期の判断をすることができ、治療方針が決定する。

T分類 局所でのがんの進行度 ※Ta、Tisは浸潤なし
Ta:
乳頭状非浸潤がん
Tis:
上皮内がん(CIS)
 
T1:
粘膜上皮下結合織に浸潤するがん
 
T2:
筋層に浸潤するがん
 
  T2a:
浅筋層に浸潤するがん
 
  T2b:
深筋層に浸潤するがん
 
T3:
膀胱周囲組織に浸潤するがん
 
  T3a:
顕微鏡的
 
  T3b:
肉眼的(膀胱外の腫瘤)
 
T4:
次のいずれかに浸潤する腫瘍:前立腺間質、精嚢、子宮、膣、骨盤壁、腹壁
 

TaからT1までを筋層非浸潤がん(表在がん)とよび、T2以上を浸潤がんという。

N分類:リンパ節転移の有無とその程度
N0:
所属リンパ節転移なし
 
N1:
小骨盤腔内の1個のリンパ節への転移
 
N2:
小骨盤腔内の多発リンパ節転移
 
N3:
総腸骨動脈リンパ節転移
 

M分類:転移の有無
M0:
転移なし
 
M1:
転移あり
 

N1以上およびM1は、転移がんという。



治療法

手術(外科療法)

<特徴>

がん病巣を手術で除去する療法で、原発巣だけでなく、他の部位に転移した転移巣も取り除きます。がんそのものを外科手術で除去する局所療法です。がんの治療法として最も基本的な治療法です。
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膀胱がんの治療法は、進行度などによって変わる。

経尿道的膀胱腫瘍切除術(TUR-Bt)

<特徴>

筋層非浸潤性膀胱がんの基本的初期治療法であり、中でも特に腫瘍の悪性度が低く、多発傾向がみられない場合に選択される。全身あるいは腰椎麻酔下にて、尿道から専用の内視鏡を挿入し、電気メスでがん細胞の切除を行う。この方法では、膀胱の温存も可能となる。
手術直後もしくは術後24時間以内の抗がん剤(マイトマイシンCやアドリアマイシン)を、再発予防目的で単回投与(注入)し、かつ数日間膀胱内にカテーテルを留置して経過を見ることもある。通常、その後の補助療法は行われないものの、組織検査の結果ハイリスク筋層非浸潤性膀胱がんと診断された場合は、再度手術が必要となることもある。

膀胱全摘(膀胱全摘出)術

<特徴>

筋層浸潤性がんと一部の筋層非浸潤性がんが、適応となる。高リスクである、進展が早い、後述するBCG注入療法後の評価で腫瘍の残存が認められるときに選択される。
尿管を切断して膀胱を摘出し、男性では精嚢、女性では子宮や膣の一部、尿道も一緒に摘出することがある。

尿路変向術

<特徴>

膀胱を全摘出後に、尿を排出する器官を作り出す手術である。一般的に行われている方法は回腸導管造設術といい、歴史も長く、安定した排尿が期待でき、長期にわたり合併症が起こるリスクも少ない方法である。
小腸(回腸)の一部を切離し、その腸に左右の尿管をつなぐことで、膀胱を代行する袋を形成する。ここの一部を皮膚へとつなぎ、ストーマを形成し、尿の出口(尿道)として排尿させる方法である。ストーマには専用のパウチをつけ、ここに尿をためて破棄していくことになる。

また、現在は他にも尿管皮膚?増設術といい、切断した尿管を直接皮膚とつなぎ、尿を出すためのストーマを作るという方法もある。この方法は、手術中の身体の負担は少ないものの、ストーマ狭窄(ストーマの入り口が小さくなり、尿が出にくくなる)というリスクがある。

もう一つの方法として、自排尿型新膀胱造設術がある。小腸(回腸)や結腸を切り離してから、尿管をつないで新膀胱(尿をためるための袋)をつくり、新膀胱を皮膚ではなく尿道につなぐ方法である。この術式の場合、ストーマはなく、尿道から排尿することができるが、尿道にがんが再発する危険性が高い場合は適応とならない。また、女性では尿道が短いために適応される例は少なく、入院期間も長め(1か月弱)必要となる。



BCG注入療法

<特徴>

さらに、内視鏡的な治療が困難で、全摘出をしなければならない例に対しては、まずBCG注入療法を行う。BCG注入療法とは、弱毒化した結核菌を尿道口からカテーテルを挿入し、膀胱内に直接注入した後2時間程度排尿を我慢してから排尿する。これを週1回、6~8回繰り返す。これにより80~90%のがん消失が見込まれる。外来での治療も可能であるが、膀胱刺激症状や血尿などの副反応が出現する可能性もある。
ほかにも、化学療法や放射線治療があり、手術ができない、手術を拒否するという患者の膀胱温存療法、あるいは手術後の再発予防で行われる。

抗がん剤(化学療法)

<特徴>

化学物質(抗がん剤)を利用してがん細胞の増殖を抑え、がん細胞を破壊する治療法です。全身のがん細胞を攻撃・破壊し、体のどこにがん細胞があっても攻撃することができる全身療法です。
抗がん剤(化学療法)の詳細についてはこちら

免疫細胞療法

<特徴>

身体の免疫を担う本人の細胞を体外で大量に数を増やし、機能を増強あるいは付加した上で体内に戻して行われる治療法です。上記の三大治療法に対して、近年注目されてきている、副作用がほとんど確認されていない先進的ながん治療法で、目に見えないがんや転移防止に有効な全身療法です。
がんに対する抗がん剤などの積極的な治療は行わず、症状などを和らげる治療に徹する
ベスト・サポーティブ・ケア(BSC)の選択肢の一つです。
免疫療法は副作用が少ないため、症状の緩和やQOLを高めることにつながります。
免疫細胞療法の詳細についてはこちら

放射線療法

<特徴>

腫瘍の成長を遅らせるために、あるいは縮小させるために放射線を使用する治療法です。がんに侵された臓器の機能と形態の温存が出来ますまた、がんの局所療法であるため、全身的な影響が少なく、高齢者にも適応できる患者にやさしいがん治療法です。
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陽子線治療

<特徴>

通常のX線の放射線治療ではがん局部の周囲の正常な細胞も傷つけてしまいますが、陽子線治療はがん局部だけを照射して周囲の正常な 細胞が傷つくことをより抑えることができます。また、痛みもほとんどなく、1日15~30分程度のため、身体への負担が少ない治療です。1日1回、週 3~5回行い、合計4~40回程度繰り返します。
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重粒子線治療

<特徴>

陽子線治療と比べて、さらにがん局部を集中的に治療が可能となります。がん細胞の殺傷効果は陽子線治療の2~3倍大きくなります。 進行したがんは低酸素領域がありますが、このようながんでも治療が可能です。また、X線では治療が難しい深部にあるがんの治療も可能です。治療は1日1 回、週3~5回行い、合計1~40回程度繰り返します。平均では3週間程度の治療になります。1回当たり、15?30分の治療時間になります。
重粒子線治療についてはこちら

膀胱がんの再発・転移

再発とは、再度がん細胞が出現することで、膀胱内で出現する場合と、膀胱摘出後にその場所でがんが発生する場合がある。膀胱がんでは、再発を早期に発見するため、表在性がんの場合は、手術後1年目は3ヶ月ごとに内視鏡検査と尿細胞診検査を行い、再発がなければその後、2~5年間は6ヶ月ごとに検査を行う。5年以降は1年に1回程度となるが、10年以上続けるのが原則である。特に筋層非浸潤性がんは、膀胱内で複数回にわたって再発するという特徴がある。

転移とは、がん細胞がリンパや血液の流れなどを通じて、他の臓器に出現することを言う。膀胱がんでは、特に浸潤がんで転移が起こりやすく、転移先はリンパ節、肺、肝臓、骨が多く報告されている。再発、転移の症例に対しては、化学療法が第一選択とされるが、膀胱が温存されている場合は、BCG注入療法や膀胱全摘出も検討される。



参考文献

日本泌尿器科学会 https://www.urol.or.jp/public/symptom/02.html
日本癌治療学会 がん診療ガイドライン 膀胱がん http://jsco-cpg.jp/guideline/17.html#I
国立がん研究センターがん情報サービス http://ganjoho.jp/public/cancer/bladder/
がん研有明病院 http://www.jfcr.or.jp/hospital/cancer/type/bladder.html
独立行政法人国立病院機構 四国がんセンター http://www.shikoku-cc.go.jp/hospital/guide/class/urology/cancer/boukou/

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